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医保政策
泰人社发:关于调整我市基本医疗保险有关政策,推进分级诊疗制度建设的通知

发布日期:[2016-11-1]   来源:山东省泰山疗养院   
 
    为进一步深化医药卫生体制改革,加快分级诊疗制度建设,实现“小病就医在基层、大病就医不出县,疑难、危、重、杂症到大医院”的目标,根据泰安市人民政府办公室《关于积极推进分级诊疗制度建设的通知》(泰政办发〔2016〕6 号)和《关于印发泰安市深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》(泰政办字〔2016〕92 号)精神,经研究,决定对我市基本医疗保险有关政策进行调整完善,现将有关事项通知如下:

 

一、实行起付标准差别化政策

 

    实行基本医疗保险住院报销起付标准与分级诊疗相挂钩政策,加大不同级别医疗机构起付标准差距,适当提高三级医疗机构起付标准,引导参保患者基层就医。按照分级诊疗规定向上转诊的参保患者连续计算起付标准,向下转诊的患者不再另设基层住院起付标准;越级诊疗的参保患者每次住院均重新计算起付标准。

 

二、适当拉开不同级别医疗机构医保报销比例

 

    调整基本医疗保险住院报销政策,适当降低三级医疗机构报销比例,拉开不同级别医疗机构报销比例差距。

 

三、提高越级诊疗患者的医保自付比例

 

    参保患者在市内就医未按照分级诊疗规定住院诊疗的,发生的住院费用个人先自付30%,再按照基本医疗保险政策规定支付。

 

四、调整门诊慢性病医保待遇

 

    加强门诊慢性病管理。严格门诊慢性病申报审批流程,进一步完善门诊慢性病申报鉴定管理制度和动态管理制度,对不符合门诊慢性病医保待遇的病人建立退出机制,提高统筹基金使用效率。

 

    门诊慢性病患者一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,起付标准以上部分,按相应定点医疗机构住院报销比例支付,适当降低三级定点医疗机构门诊慢性病补助限额,提高基层定点医疗机构门诊慢性病补助限额。

 

    逐步增加门诊慢性病基层定点医疗机构数量,鼓励慢性病、常见病在基层医疗卫生机构首诊、定点治疗。推行大医院处方延伸,鼓励上级医疗机构出具门诊慢性病药物治疗方案,在基层医疗卫生机构实施治疗。允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心按处方统一配送门诊慢性病患者所需的非基本药物,引导群众到基层医疗卫生机构看病就医。

 

五、推行家庭医生签约制度

 

    积极推行医疗服务签约“1+1+1”模式,即参保人员和一家社区卫生服务站(门诊)、一家二级医院、一家三级医院签约,推动规范有序定向服务。规范家庭医生签约服务内涵和收费标准,建立基本医疗保险门诊统筹与家庭医生签约服务互相衔接、协同一体的工作机制,签约服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。

 

六、建立医保总控分级诊疗调整机制

 

    加快推进和规范城市及县域内医疗联合体建设,探索医联体内打包定额支付制度。参保患者在三级医院就诊后下转到基层医院继续住院诊疗的,视为连续住院,住院天数不超过该病种平均住院日。在医联体内向下转诊的,医联体内机构的定额分配,由医联体内的医疗机构协商确定,并报所属地医保经办机构备案,定额结余部分由原定额单位留用。

 

七、加强单病种结算管理

 

    积极推动按疾病相关诊断组(DRGs)进行诊疗和按病种付费,逐步增加医疗保险单病种结算的病种数量,严格落实单病种结算办法。实行单病种结算的病种,参保患者未按照分级诊疗规定住院诊疗的,按下一级医疗机构单病种定额标准结算。

 

八、加强医保医用高值耗材管理

 

    对部分医保医用高值耗材实行限价管理,参保人员使用限价管理的医保医用高值耗材,限价内的费用纳入医保统筹支付范围,按规定报销,超过限价的费用医保统筹基金不予支付。

 

九、工作要求

 

(一)健全完善双向转诊程序。各定点医疗机构要优化转诊服务流程,畅通双向转诊渠道。充分利用医联体、对口支援等手段,充分发挥不同级别医疗卫生机构的作用。

 

(二)规范医疗服务管理。各定点医疗机构要加强医保医师管理,严格把握收入院标准,不得放宽入院标准或未按出院标准提前让患者出院。严格用药管理,促进合理用药、合理检查,杜绝滥开大处方、乱用大检查现象。

 

(三)严禁推诿拒收患者。各定点医疗机构应实行首诊负责制,要按照分级诊疗相关规定,合理安排患者双向转诊,不得以任何理由推诿拒收患者。

 

(四)发挥中医药特色优势。深化中医优势病种收费方式改革,充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。中医医院重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科建设,提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。

 

十、本通知由市人力资源和社会保障局负责解释,原医疗保险相关规定与本通知不一致的,以本通知为准。

 

十一、本通知自 2016 年 11 月 1 日起施行。

                                               

 

                                                 2016 年 10 月 9 日

 

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